Emergenza Coronavirus ed assistenza sanitaria: Il contributo INCONDIZIONATO degli Infermieri Italiani

Autori della pubblicazione: Salvatore Casarano e Pierpaolo PizzolanteCoronavirus, L'angolo del Presidente, Pubblicazioni "Covid-19" - ultimo aggiornamento 08/04/2020

COVID-19


In collaborazione con eHealth News

 

Di Salvatore Casarano, Presidente Nazionale A.I.C.O.

Verona, 9 marzo 2020

Che il Paese si trovi ad attraversare una condizione di emergenza mondiale è cronaca ormai da giorni, quando il COVID-19 è apparso per la prima volta in Europa, passando per la nostra penisola. Quello che sicuramente non ci aspettavamo, è il tasso di crescita del coronavirus che ha mandato letteralmente in tilt ogni forma di previsione, al punto che il 9 marzo scorso il Presidente del Consiglio ha esteso la “zona rossa” che limitava il movimento delle persone nell’Italia Settentrionale (Lombardia, Veneto, Emilia Romagna e Piemonte, in parte anche le Marche) a tutto il territorio nazionale, introducendo il nuovo concetto di “zona protetta”.

Seguendo il discorso di presentazione del decreto del Premier Conte, “i numeri” dicono che vi è una crescita importante dei contagi, delle persone ricoverate in terapia intensiva e sub-intensiva e ahimè anche di persone decedute. Le nostre abitudini quindi sono cambiate, con misure se occorre ancora più stringenti, più forti”. Affermazioni che tuonano forti anche nella pratica infermieristica di tutti i giorni per i migliaia di professionisti che con coraggio ed abnegazione stanno fronteggiando l’emergenza.

I concetti di saturazione delle rianimazioni ed il dovere del cittadino di cambiare, ed in fretta, abitudini e stile di vita rimettono più che mai al centro di questo elaborato e delicatissimo processo di cura mondiale il ruolo degli operatori sanitari, in primis dell’infermiere, il Professionista della Salute che ha posto al centro del proprio Codice Deontologico “la Persona” come assioma imprescindibile ed inderogabile.

Questione di numeri. Diverse sono le considerazioni che si possono trarre da una prima analisi del nuovo coronavirus, diversi sono gli spunti e soprattutto i modelli assistenziali che nascono da un problema visto inizialmente con gli occhi dello spettatore, quando il virus si propagava in Cina, salvo poi scoprire tra il 22 ed il 23 febbraio 2020, che i casi di positività al COVID-19 in Italia passano da 17 a 124: proprio da questi numeri vogliamo partire, per cercare di chiudere il cerchio sulla questione infermieristica e sugli scenari assistenziali che sicuramente in prospettiva ci attendono da qui a breve e ci terranno impegneranno sul fronte per diverse settimane.

Ad oggi, in Europa si contano 15.114 casi di contagio e 463 decessi. In particolare, in Italia l’Istituto Superiore di Sanità conta ben 8342 casi di COVID-19 e 357 decessi, di cui 583 casi di contagio tra gli operatori sanitari (al netto dei dati della Protezione Civile, basandosi sulle positività dei test).
Perché un tasso di contagio tra i sanitari così elevato? In Cina a metà febbraio su 80.000 contagi la positività tra gli operatori contava 3.000 casi, proporzionalmente in Italia dovrebbero essere solo un decimo di quelli riscontrati.

Ci chiediamo …è veramente possibile fare delle stime esatte, essere sicuri della contagiosità del virus da qui a breve, sviluppare dei modelli di diffusione su scala nazionale quando il campione statistico che per ora si avvale prevalentemente dei dati regionali provenienti dalle zone rosse, regioni sicuramente più preparate dal punto vista ospedalizzato rispetto alla media italiana? I dubbi sono tanti e non siamo soltanto noi italiani ad averli, partendo dai vertici dell’Organizzazione Mondiale della Sanità, che ad oggi e a fronte di 105 nazioni colpite dal SARS-CoV-2 ha ancora “difficoltà” nel definire l’epidemia come una vera e propria “pandemia”, passando dai dubbi sul fatto che i pazienti asintomatici possano ugualmente trasmettere il virus e rimanendo incerti sui dati reali circa l’immunità data dall’effetto “gregge” infatti essere circondati da individui immuni e dunque non in grado di trasmettere la malattia è determinante per arrestare la diffusione di una malattia infettiva,
visto che non esiste ad oggi un test che rilevi gli anticorpi piuttosto che il virus stesso (in modo tale da tracciare una reale curva epidemica e che si possa percepirne l’andamento in maniera meno empirica).

Davanti a queste incertezze, tutte lecite, la statistica medica si “scontra” con i dati fino ad oggi rilevati perché siamo davanti ad una forbice troppo larga: conoscendo il denominatore di questa pandemia, potrebbe cambiare completamente lo specchio della realtà di questa emergenza. Cos’è tale denominatore? Il numero reale dei contagiati in Italia e nel mondo. Conosciamo infatti soltanto il numero delle persone positive al test diagnostico, perché hanno manifestato i sintomi respiratori della malattia o sono entrati in contatto con persone positive che si sono rivolti al medico oppure si sono recati al Pronto Soccorso.

Questo vale per i dati di tutti i Paesi del mondo, a partire dalla Cina: quello che non sappiamo, quindi, è il numero delle persone o asintomatiche o con sintomi lievissimi che sono entrate in contatto con il virus ma non hanno sviluppato la malattia nella forma più grave. I veri numeri del contagio potrebbero essere persino cento volte superiori ai dati ufficiali, ma sarebbe solo un “bene”.

Ciò significherebbe che in Italia avremmo avuto o stiamo avendo 900mila positività al COVID-19 e non i circa 9.000 pazienti positivi certificati finora, in Cina i numeri parlerebbero di 8 milioni di persone contagiate, non 80mila. Il tasso di mortalità, calcolato dividendo il numero dei decessi per il numero totale dei casi e moltiplicato per 100 scenderebbe dal 3,4% allo 0,034%. In questa ipotesi l’”immunità di gregge” starebbe già circoscrivendo la virulenza del COVID-19, facendo crollare la percentuale di pazienti che potenzialmente richiederebbero cure ospedaliere di tipo intensivo all’aumento delle positività dei test tampone.

Questione di prevenzione. Dal punto di vista assistenziale, cambierebbe la portata dell’evento e sicuramente l’ammontare dei costi in abito sanitario. L’unica arma che abbiamo a nostra disposizione è la prevenzione. Non sapendo ancora se affidarci ad un modello di espansione del virus lineare piuttosto che esponenziale, non avendo nelle mani dati epidemiologici certi che siano lo specchio della reale portata, se non quelli dell’elevato tasso di mortalità nella popolazione anziana e la presenza accertata di comorbilità al momento del decesso, possiamo solo parlare d’un piano d’emergenza basato su un approccio preventivo.

Una strategia che vada persino oltre al modello cinese che, seppur drastico, ha visto nella quarantena l’unica soluzione possibile, perché la vera risposta alla lotta contro il nuovo coronavirus è stata il senso civico della popolazione, come visto a Wuhan. L’unica cosa sicura ad oggi, dettata dall’evidenza dei fatti di cronaca è che in questo momento l’unico obiettivo sia quello di frenare la corsa del virus, per non mettere in crisi il sistema sanitario.

Parlando quindi di prevenzione, torna già attuale che mai questo principio che la Legge 833 del 1978 ha introdotto rivoluzionando il concetto stesso di assistenza, facendone il cardine di un sistema basato si sulla prestazione ma anche di buon grado sulle attività di promozione e di salvaguardia dell’igiene e dello stato di salute. L’infermiere da questo punto di vista è da decenni, con la Legge 739 del 1994, proprio quella figura di riferimento per il paziente e per la formazione del Caregiver al fine della promozione della Salute.

Dinanzi all’emergenza coronavirus, tutti i media nazionali, dalle televisioni alle radio, hanno concatenato una serie di spot, mirati all’educazione sanitaria e prima ancora al senso civico, che esortano il cittadino ad attuare quella serie di comportamenti igienici che dovrebbero essere ormai consuetudine da decenni nella nostra cultura. Messo così in evidenza hanno sicuramente riaperto una breccia su quale possa realmente essere il livello di educazione sanitaria primaria nel nostro Paese.

Il cittadino moderno oggi ha la consapevolezza di qual è il livello di educazione alla Salute? Del perché abbiamo così bisogno di essere “esortati” a lavarci le mani, non toccarci occhi, naso e bocca, ecc. In televisione ci viene anche detto che dobbiamo cambiare stile di vita, qui ed adesso! Regole uguali dal nord al sud e poste a decreto, quello del 10 marzo 2020 riassunto dalle Istituzioni come il decreto ”io resto a casa”. L’invocazione ad un senso civico nei cittadini più giovani verso la popolazione più anziana, tutelare se stessi per evitare il contagio dei più avanti con l’età. È sottile la linea di separazione tra la presa di coscienza e la fobia sociale che ridisegna i paradigmi di un rispetto e di una consapevolezza da ritrovare nel difficile momento che sta attraversando l’Italia intera.

Da un punto di vista razionale queste sono le domande che noi operatori sanitari dovremmo farci quando questa emergenza finirà: da quali basi sociali educative ripartire? Quali sono gli step reali che una società avanzata come la nostra deve ancora intraprendere? Ma soprattutto qual è il ruolo dell’operatore sanitario, modello di riferimento per il cittadino? E qui ci torniamo al numero di operatori sanitari positivi in Italia, dieci volte superiore all’incidenza nei colleghi cinesi, nonostante quest’ultimi siano stati i primi a fronteggiare l’emergenza e quindi siano sicuramente stati colti di sorpresa, mentre in Italia si è consapevoli sin dal primo caso di positività della pericolosità del nuovo virus.

Si evince in questo divario una pericolosa asimmetria informativa o peggio ancora una diversa applicazione di metodiche e procedure se circa il 15% dei contagiati Italia sono operatori sanitari: percentuale che deve mettere l’infermiere ed il medico di fronte alla convinzione di essere le categorie maggiormente a rischio. I dispositivi di protezione individuale ci sono, sono a disposizione di tutti gli operatori, i protocolli idem. Se da una parte l’infermiere è più esposto, è anche vero che è ben “attrezzato” e di certo non può la sanità Italiana permettersi di perdere l’apporto della classe infermieristica in questa crisi, che va in questa direzione salvaguardata.
La consapevolezza passa dalle buone pratiche, anche in emergenza, dove nuovi processi di triage e pre-triage permetterebbero di individuare precocemente i pazienti con sospetto coronavirus, indirizzando il percorso clinico e logistico più adeguato, tantomeno per cercare di ridurne i rischi.

L’estensione delle zone rosse a tutto il territorio nazionale è sicuramente un aiuto da parte del Sistema Sanitario Nazionale in tale direzione, in un triage che (oltre alla ricerca dei sintomi e dei segni clinici di tipo influenzale che farebbero sospettare il COVID-19) si è fino poche ore fa attivato soprattutto su un questionario al paziente ed al famigliare basato sulla parola, su una dichiarazione del soggetto che si assume la responsabilità nel confermare o meno il contatto/la provenienza con persone che hanno sostato nelle “zone rosse” con un’autocertificazione. Dal punto di vista triagistico rappresenta sicuramente il superamento di un modello troppo fragile, soprattutto se consideriamo i contatti che ognuno di noi ha con persone sconosciute, individui di cui è impossibile ricostruire le relazioni sociali.

Se consideriamo anche l’eventualità che il virus possa essere trasmesso anche da pazienti asintomatici (e su questo argomento gli studi scientifici attuali non vanno ancora in una medesima direzione) ecco che il triage basato sull’esame obiettivo del paziente resta l’unica vera strada percorribile, così come l’innalzamento generale dei livelli di sicurezza agli ingressi dei nosocomi, riducendo gli orari di visite dei parenti e restringendo il numero dei caregivers ad un solo accompagnatore.

Il fine primo e l’ultimo della grande rete di sorveglianza attivata negli ultimi giorni è ridurre e contenere i ricoveri in terapia intensiva. I pazienti che manifestano i sintomi respiratori possono avere come complicanza polmoniti o bronchiti, con effetti simili alla SARS o alla MERS già verificatisi qualche anno fa. La polmonite interstiziale acuta è una delle complicanza del coronavirus soprattutto nel paziente anziano, ma anche in chi manifesta segni di insufficienza respiratoria grave, richiedendo un posto in terapia intensiva: rianimazioni che già da anni non godono di grandi disponibilità, visto che i dati più recenti, quelli del 2017, parlano di 8,42 posti letto per ogni 100mila abitanti. Se consideriamo che il ricovero in terapia intensiva è di per sé un processo assistenziale complesso, affollato e non equamente distribuito su tutto il territorio nazionale possiamo facilmente proiettare quest’emergenza, che sta mettendo in ginocchio una regione avanzata dal punto di vista sanitario come la Lombardia, nel possibile ed imminente scenario delle altre regioni, soprattutto del sud Italia, di rianimazioni già colme di pazienti che necessitano di assistenza respiratoria avanzata, di post operati con gravi comorbilità, di politraumatizzati, della necessità di nuovi spazi che coadiuvino le attività di routine.

Il tutto con i tempi che stringono, nuovo personale infermieristico che andrebbe inserito nelle nuove unità operative intensive e di isolamento in quarantena: sembrerebbe facile e di supporto parlare di nuove assunzioni di personale medico o infermieristico, senza tenere conto di un sistema che deve inglobare, in un arco temporale brevissimo e con un margine di errore men che minimo, nuove unità in un contesto specialistico/intensivo, che siano in grado di recepire protocolli, linee guida, i normali processi di assistenza in Area Critica che pongono in primis la necessaria tutela per l’Operatore Sanitario. Se pensiamo all’infermiere, egli deve essere in grado di produrre assistenza tutelando la propria salute, agendo proattivamente per tutelare la propria e l’altrui sicurezza, altrimenti arrecherebbe un danno doppio al sistema sanitario: per ogni infermiere che si ammala, lo Stato prende in carica due pazienti, l’operatore stesso ed il paziente da lui assistito.

L’infermiere costituisce un grande anello della catena di supporto sia psicologico che assistenziale per il paziente, mettendolo in contatto con il sistema sanitario di riferimento nel modo più utile possibile, al fine di non affollare le unità di Pronto Soccorso, fornendo le informazioni utili, in un circuito di prevenzione e di protezione anche per i veri pazienti che più di tutti hanno bisogno di proteggersi dal nuovo coronavirus: gli immunodepressi ed i pazienti oncologici. Pazienti di tutte le età che vivono il problema dell’isolamento sociale ogni giorno, che si muovono tra i vari punti di aggregazione sociale muniti di mascherina e guanti, proprio quelle persone che ogni cittadino dovrebbe tutelare prima di sé stesso, per cui andrebbe educato alla “salute”.

Contenere l’epidemia da COVID-19 si sta rivelando difatti un problema di accettazione sociale delle nuove restrittive regole del Governo, anche perché i dati diffusi fino ad oggi parlano di un tasso di guarigione pari all’80% negli under 65: sono gli anziani, soprattutto quelli con comorbilità con i reali tassi di decesso. Anziani che stanno “popolando” le terapie intensive togliendo posti letto a chi normalmente, a prescindere dall’età, necessita di quel tipo di assistenza.
Chiudere questo cerchio è facile agli occhi di un operatore sanitario, trasmettere il concetto molto più complicato, se diamo uno sguardo ai migliaia di post di giovani che spopolano sui social network, che si sentono meno “coinvolti” da questa nuova necessità sociale, l’isolamento preventivo.

Eppure gli stessi giovani di oggi sono quelli che tra trent’anni, dinanzi ad un simile scenario, si troverebbero dall’altra parte della forbice epidemiologica.

Un impegno etico oltre che assistenziale. Non abbiamo più il tempo di prendere le parti dei vari virologi italiani ed oltreoceano quando discutono sul grado di morbilità e di mordacità del COVID-19, abbiamo l’obbligo di credere loro quando affermano che il virus circoli sottotraccia già da qualche settimana, ben prima che venissero messe in atto le prima drastiche opere di prevenzione.

Misure che l’operatore sanitario dovrebbe attuare con maggior zelo rispetto al cittadino in ambito civile, anche per il suo ruolo di educatore sociale e di promozione della salute. È l’infermiere infatti il primo cittadino che deve circolare per strada munito di mascherina facciale, deve promuovere e rispettare la riduzione del tasso di affollamento dei luoghi pubblici e privati, fornendo raccomandazioni nel modo più semplice ed utile possibile.
È l’operatore sanitario l’ago della bilancia di questa battaglia, non così insormontabile in fondo, se ognuno gioca il proprio ruolo.

In un quadro così incerto persino l’Organizzazione Mondiale della Sanità ha mostrato il suo lato più fragile, tanto da elogiare il modello cinese, che nel mese di Febbraio 2020 ha praticamente blindato una metropoli di 11 milioni di abitanti mettendola in quarantena come non accadeva da epoche di manzoniana memoria.

Davanti alle incertezze sulla virulenza del ceppo italiano, sulla raccomandazione della stessa OMS di indossare ad esempio la mascherina solo quando strettamente necessario anche nei tempi di questo coronavirus, dobbiamo insinuare nelle nostre riflessioni, in qualità di operatori sanitari qualche piccolo dubbio: dobbiamo per forza essere affetti da COVID-19 o essere entrati in contatto con esso per circolare con una mascherina in viso?
Siamo noi i primi esempi ed educatori nella società, i primi cittadini da tutelare nella salute per poter operare nel modo più utilitaristico possibile, nel senso assistenziale del termine. Sono anche e soprattutto questi i comportamenti che alla lunga proprio l’OMS ha elogiato del popolo cinese.L’elevato numero di ricoveri in terapia intensiva delle ultime settimane ha posto gli Infermieri di Area Critica dinanzi ad una nuova sfida, dove l’impegno ed il duro lavoro si affiancano ad un rinnovato stato di stress: assistere molti pazienti con grave insufficienza respiratorie ipossiemica richiede un grado di gestione avanzata delle prime 48 ore dedicato ed incessante.

Salvaguardare la propria salute, come già ampiamente ribadito in questo articolo, è dovere etico e deontologico dell’Infermiere che deve avvalersi di tutti i mezzi e le procedure a propria disposizione per ridurre allo zero il proprio rischio di contagio.
Il 10% dei pazienti sintomatici che viene trasferito in terapia intensiva rappresenta una sfida assistenziale senza precedenti per l’esperienza italiana: la rapida ascesa del virus nel sud Italia rappresenta una vera e propria epidemia, al di là dei tratti pandemici che la caratterizza, per cui si fa strettamente necessario l’adottamento di tutele cliniche universali in tutti gli ospedali italiani dalla presa in carico alla dimissione.

L’organizzazione d’equipe sta subendo un cambiamento radicale talmente veloce che è così necessario rafforzare la rete di triage con nuove unità ad esso dedicate, senza trascurare la formazione del nuovo personale, che deve essere il più aderente possibile al caso. In questa fase i dispositivi i protezione individuale sono l’unico approccio possibile per un’assistenza sanitaria infermieristica che, dinanzi all’inesistenza di vaccini o di protocolli di cura farmacologici diventa di sostegno e di supporto, ma non meno delicata. La vestizione e la svestizione, il training sull’utilizzo dei dispositivi di protezione avanzati devono essere condivisi, avanzati e più estesi possibile al personale.

Solo superando questo approccio tutelato diventa utile e nevralgico il ruolo dell’infermiere nell’individuare potenziali positivi a COVID-19 e nel reindirizzarli ai giusti percorsi di assistenza o di isolamento. Non meno trascurabili sono il rispetto rigoroso dei percorsi di transito e di trasporto dei pazienti nelle aree di cura intensiva ad isolamento totale, se consideriamo il potenziale passaggio di degenti anche in zone condivise degli ospedali come le aree di diagnostica radiologica.

La previsione di tale carico di lavoro deve essere indirizzata non solo in un numero accettabile di professionisti che compone l’equipe, ma soprattutto nell’adeguata presenza di personale con le competenze richieste: in periodi di emergenza c’è poco spazio per la formazione sul “campo”. Il rapporto operatore sanitario-paziente deve essere almeno uguale o superiore all’ 1:1, se consideriamo che le normali attività di routine sono fisiologicamente rallentate dalle quelle di vestizione e vestizione dei DPI (Dispositivi di Protezione individuale), oltre che alle norme di vigilanza e di limitazione del contatto o della contaminazione.

Società scientifiche come ANIARTI (Associazione Nazionale Infermieri di Area Critica) hanno inoltre sollevato la necessità di poter disporre di un operatore sanitario “pulito” al di fuori dell’area di isolamento, nonché di un reclutamento selettivo del personale che già disponga del giusto grado di esperienza nell’assistere un numero elevato di pazienti con rapidissimo cambiamento del quadro clinico. Tra le raccomandazioni di ANIARTI, anche la necessità che gli infermieri non indossino i DPI per più di 3 ore al giorno, che ottimizzino e programmino gli interventi minimizzando il tempo trascorso a ridosso del paziente infetto. Coronavirus ci sta mettendo a dura prova …
In tali eccezionali circostanze possono essere di auto gli infermieri che si occupano di anestesia nelle sale operatorie, che operano quotidianamente accanto agli anestesisti in intensività di cure anestesiologiche. AICO (Associazione Italiana di Infermieri di Camera Operatoria) ritiene che le circostanze di cercare infermieri con profili definiti dalle aree critiche, richiedano la disponibilità incondizionata di questi professionisti.

La logistica ambientale gioca un ruolo chiave nella buona riuscita di un piano assistenziale ad un paziente con COVID-19: un continuo aggiornamento sulle regole di sicurezza all’interno dell’unità operativa nonché la disponibilità di presidi che consentano l’aspirazione tracheale a circuito chiuso, ad esempio, o che limitino la nebulizzazione delle particelle, o impediscano la deconnessione dei circuiti ventilatori sono solo il primo passo verso la creazione di un’equipe specializzata.

Ogni paziente sconosciuto viene, nella pratica assistenziale quotidiana, considerato come potenzialmente infetto. La difficoltà nel nuovo coronavirus nasce dal fatto che la sua trasmissibilità è elevatissima seppur se poco letale per l’operatore, per cui ogni piano operativo deve tenere conto di qualsiasi evoluzione nel grado di infezione in un ambiente per la salvaguardia dei pazienti più complessi.
Per far questo bisogna avere ben presente quali possano essere le buone pratiche quotidiane di routine/straordinarie e come possano esse attuate nelle varie aree del territorio nazionale, agendo se possibile in anticipo in modo da far trovare gli operatori sanitari più preparati.



Coronavirus, L'angolo del Presidente, Pubblicazioni "Covid-19" - 12/03/2020

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